É advogado, sócio do escritório Areco Advogados Associados e membro da AEDM – Associação dos Escritórios de Defesa Médica
O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários.
O assunto é de extrema repercussão pois envolve de um lado, milhões de cidadãos à espera do custeio dos medicamentos pelo plano contratado, defendendo ser o rol exemplificativo e, de outro, as operadoras de planos de saúde, as quais se resguardam quanto à taxatividade do rol, onde não estão obrigadas a arcar com tratamento não constante do rol da ANS.
A par dessa situação, fez com que surgisse irresignação de ambos os lados. Pelos beneficiários, à questão atrelada ao fato de que embora as operadoras arrecadem elevado valor, a cobertura é negada com a justificativa de que o evento pretendido e solicitado pelo médico assistente, não se encontra no rol da ANS. Insurgem ainda contra a ilegalidade e o descaso considerando arrecadação bilionária das operadoras, pois de acordo com divulgação feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), só no primeiro semestre de 2024, o setor de planos de saúde teve um lucro líquido de R$ 5,6 bilhões.
Já as operadoras de planos de saúde, se protegem sob a alegação quanto aos riscos clínicos e financeiros da adoção de medicamentos não avaliados, especialmente para pequenas e médias operadoras que atendem milhões de beneficiários e não têm margem para suportar custos inesperados.
Em face disso, distintas posições foram adotadas pelos tribunais pátrios quanto à natureza do rol da ANS, isto é, se seria taxativo ou exemplificativo, até que, no ano de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), com fixação de parâmetros, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em situações excepcionais, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que houvesse comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
Na ocasião, o julgamento representou uma grande vitória para as operadoras de saúde, porém, a reação foi imediata e, poucos meses após, foi sancionada a Lei Federal nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios que permitiram a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não se encontravam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, passando, então, a ser o rol exemplificativo.
Diante deste imbróglio, se o rol é taxativo ou exemplificativo, o caso, finalmente chegou no Supremo Tribunal Federal, tendo seu julgamento iniciado no começo do mês de abril, mas ainda sem decisão final.
Portanto, agora, resta esperar, para saber se a Suprema Corte decidirá no sentido de que as mudanças na Lei dos Planos de Saúde apenas atualizaram a garantia do direito à saúde, o que beneficiaria grande parte da população, ou, se irá deliberar no sentido de que não se resume à lucratividade das operadoras, mas à natureza contratual e jurídica da saúde suplementar, beneficiando, neste caso, obviamente, as operadoras de planos de saúde.
